防疫期，基层医生遇到发热患者怎么办？

非常时期，本来非常常见的一个症状“发热”，现在却成了触动人们神经的敏感点。因为在疫情持续蔓延的当下，一旦有人发热，就很可能被当做“危险分子”直接被要求转至发热门诊。

由于规范的发热门诊设置本来就少，所以很多疫情吃紧的地方常常是人满为患。

而发病原因众多的发热病人聚集在一起，有感染病毒的，有没有感染病毒的，有的是传染性的，有的是不传染的，这使得一个本来可以有效识别传染性疾病发热与非传染性疾病发热的地方变成了疫情蔓延的重灾区。

实际上这是一场具有较强传染性的疫情爆发后，人们过度恐慌而缺乏明确具体预检分诊流程的造成的结果。

我们应该怎么办?

有多少原因可以致人发热?

具备医学知识的人都知道，正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程经常保持动态平衡。

当机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围，就会出现发热。

实际上，发热是一种保护机制。

发热时体温升高，有些病源微生物活性和繁殖就会变得不那么活跃。而人体的免疫系统反应性则显著增强，包括白细胞计数增加，吞噬细胞和嗜中性粒细胞的杀菌活性增强等。

所以发热是人体进化获得的一种对抗病原微生物感染入侵的有益的保护性机制。

正因为这样，发热通常也是人体遭受病原微生物侵袭的“证据”。

临床上，按照病因来分，发热分感染性发热和非感染性发热。

在感染性发热中，病原体也多种多样，包括细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等侵入后引起的发热。

无菌性坏死组织吸收、变态反应、内分泌与代谢疾病、心力衰竭或某些皮肤病、体温调节中枢功能失常、自主神经功能紊乱等也可以引起发热，这些统称为非感染性发热。

因此，导致发热的原因太多太多，不加识别地将所有发热病人一股脑全部赶进发热门诊，极易造成非特定传染病病人的被感染，显然是对这部分发热病人的不公。

因此国家就在发热门诊之前设置了一个预检分诊。

预检分诊的目的是什么?

预检分诊是指医疗机构为有效控制传染病疫情，防止医疗机构内交叉感染，根据《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定，对来诊的患者预先进行有关传染病方面的甄别、检查与分流。

预检分诊的核心是将特定传染病初步识别出来直接转至发热门诊，当前形势下所谓的“特定传染病”就是新型冠状病毒感染的肺炎。

这么做既有利于特定传染病的专业治疗，以免病情延误，也避免了这部分病人进入普通门诊造成疾病传染和流行，不利于疾病预防控制，同时也可以最大限度地保障其他患者的安全。

由于进入医疗机构就诊人员凭肉眼并不能看出谁发热谁不发热，所以一般情况下，通过告示说明。

但让发热病人或有疫区居留史或与病人有过接触的人主动“交代自己的情况”容易出现“漏网之鱼”，特别是本次新型冠状病毒感染的肺炎具有比较强的传染性，因此仅仅通过善意的提醒存在巨大危险性。

因此，预检分诊必须对所有进入医院的人实施预检分诊，包括陪人、员工甚至医院领导。

而且预检分诊点明确规定不得用导医台(处)替代预检分诊点，预检分诊点一般设立在门诊醒目位置，标示清楚，相对独立，通风良好，流程清楚，具有消毒隔离条件，而要满足这些条件，最好设置在进入医疗机构 “内部”之前。

预检分诊点旁边最好设立临时隔离点

由于除县级综合医院外大部分医疗机构未设置感染性疾病科，不具备设置发热门诊的条件，为了落实本次冠状病毒感染肺炎防控中发现可疑病人“就地隔离”的规定，建议在预检分诊点旁边设立一个“临时隔离点”，由医生进一步详细排查，询问流行病学史，开展血常规和影像学检查，然后再按照第四版诊疗方案由本院专家研判。

难以排除疑似病例的，报告定点医院和疾控中心，实施转诊、采样，启动疫情网络直报和流调。

怎样实施规范的预检分诊?

预检分诊，实际上就是“预检”和“分诊”两项内容。

所谓预检，就是预先检查，初步检查，一般预检就是体温测量。

如果体温不高(本次冠状病毒规定的“发热”指标是37.3℃)，就可以初步认为没有发热，可以去普通门诊;如果有发热就必须进一步询问有没有流行病学史。

在本次冠状病毒感染的肺炎第三版防控方案中明确要求，各级各类医疗机构在新型冠状病毒感染的肺炎监测和日常诊疗过程中，应提高对新型冠状病毒感染的肺炎病例的诊断和报告意识，对于不明原因发热或咳嗽、气促等症状的病例，应注意询问发病前 14 天内有无武汉或其他有本地病例持续传播地区的旅行史、居住史，是否曾接触过以上地区的发热或有呼吸道症状的患者，有无聚集性发病或与确诊病例和新型冠状病毒感染者的接触史。

注意这里提出的是“对于不明原因发热或咳嗽、气促等症状的病例”，应注意询问流行病学史。

反过来说，如果发热、咳嗽、气促原因是清楚的未必必须再询问流行病学史，也就是未必必须转至发热门诊。

但是需要提醒各位的是，在之前确诊的冠状病毒感染肺炎病例有一少部分并没有发热，为避免这一部分病例“逃过安检”，危害自身和他人，作为预检分诊医务人员必须重视流行病学史询问。

如果有或可疑的流行病学史，还必须谨慎研判，尽可能通过血常规化验、拍胸片或做胸部CT等检查排查，以免狡猾的新型冠状病毒漏网。

随着检测试剂盒的批量生产供应越来越充足，最好还是尽早对更多可疑病例进行检测以最大程度减少漏诊。

这一点在三版防控方案和四版诊疗方案都有体现。

如三版防控方案提出疑似病例的定义为： 有流行病学史中的任何一条，同时符合临床表现中1和2条、或 2 和 3 条;无明确流行病学史的，符合临床表现中的 3 条。这就比二版“必须至少一条有流行病学史和三条临床表现齐全”才能判定疑似病例放宽了很多。

而且对于流行病学史，规定为：

(1)发病前 14 天内有武汉市或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史;

(2)发病前 14 天内曾接触过来自武汉市或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者;

(3)有聚集性发病或与确诊病例、轻症病例和无症状感染者有流行病学关联。也比二版规定仅为武汉或接触确诊病例要宽得多。

而四版诊疗方案对于疑似病例也规定为至少有一条流行病学史和临床表现三条中任意两条。

而这些改变也是基于对更多病例的观察和判断做出的，尽管放宽是趋势，但作为预检分诊也必须严格执行方案，力争不放过一个“感染者”，但也不能冤枉一个“非感染者”，因为在执行医学科学标准时过紧和过松都是要不得的。