按病组分值付费可以比着“按”吗

医疗保障是国家治理体系中最重要的一环，关系到社会公平和民生福祉，也一直是世界各国改革的重点和难点，可以说医疗保障改革永远在路上。当前，我国医改已经进入了新时代，注重从医疗需求侧和医疗供给侧两方面同时入手。其中医保支付制度改革引入了按疾病诊断分组付费模式，这一新的付费模式将带来整个医疗服务内容、方式的变革。任何新事物的出现都伴随着新疑问的涌现，第一时间解答这些疑问，不仅有利于新医疗支付制度政策的宣传和执行，更有利于实现医保支付改革的初衷。笔者以成都市2020年7月1日即将实行的按病组分值付费为例，对相关问题进行剖析，供参考和借鉴。

一、为什么要进行医保付费方式改革?

所有制度层面改革的原动力都是旧的上层建筑无法满足人们日益增长的需求，且制约社会的发展，降低经济运行的效率。我国医疗服务实现按照项目付费以来，无论是基层医疗、二级以上公立医疗机构，还是社会办医疗机构，均出现了各种违背按项目付费“初心”的问题。如分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、虚构医疗服务收费、诱导参保人员住院收费，伪造医疗文书票据收费等违法规收费现象，还有挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等不良诊疗行为，一方面产生了巨大的浪费，降低了医保基金的保障效率。如有统计数据表明2019年不合理医疗费用占到了医疗总费用的30%以上。另一方面，使得医保基金年年穿底，不堪重负。有数据显示，从2009年至2019年，全国医疗总费用从14535.40亿元上涨至52598.28亿元，涨幅261.86%，远超GDP的增速。在我国经济发展进行新常态的形势下，无限制的增长不可持续，迫切需要一种新的付费方式，以DRGs(按疾病诊断相关分组)付费为核心的付费方式改革应运而生。

二、为什么四川省实现DRGS付费，而成都市实行按病组分值付费?

新的付费方式必然打破医疗服务领域旧思维、旧习惯、旧格局，给各医疗服务机构带来“阵痛”，如何在“阵痛”过后生出健康的“孩子”，需要不断探索和实践。北京市、深圳市，江苏淮安、浙江金华、福建三明、黑龙江牡丹江等都曾结合当地医疗服务的现状进行过医保支付方式的摸索和先行，积累了大量的实践数据和成功经验。成都市作为四川省政治、经济、文化、科技中心和省会城市，其医保支付方式的改革将关系到四川省的医保支付下一步的走向。因而，成都市的医保支付方式探索改革同被中央、四川省委、成都市委列为“深改任务”之一，成为中国医疗保险研究会完善医疗保险支付制度研究及DRGs标准体系建设研究实践性研究基地之一，并被列为国家医保局“两试点一示范”中“智能监控示范点”示范城市。正是在这样的背景下，成都市结合DRGS付费的精髓和理念，创造性把医院基本能力和管理能力结合到医保支付试点改革中，启动总额控制下按病组分值付费方式，这是医疗支付改革先行实验者。

三、成都按病组分值付费的基本思路是什么?

成都实行的按病组分值付费是把过去按照项目付费变成按照病组付费，类似于实行土地联产责任承包制之前的大集体“工分”制，把过去多达几万条的服务项目，按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件分入到1300余“病组”中，形似于一种“大单病种”支付。每个病组有相应“工分”，再结合成都市自然年度内医保支付基金总额，计算出“工分”所对应的“单价”，依此支付各医疗机构的医保基金总额。一些老年病、护理院和精神类医院不在改革范围内。这样，过去各家医疗机构“拼命”抢蛋糕变成了现在政府“合理”分蛋糕，且可以运用按病组付费的相关数据评价各医疗机构之间的诊疗水平、服务质量和管理能力，促进医疗机构之间良性竞争。

四、成都市按病组分值付费的“窍门”有哪些?

按照目前成都市公布的付费公式：各定点医疗机构年度清算拨付额度=每分值对应金额×该定点医疗机构本年度总分—该定点医疗机构基本医疗保险报销后剩余金额—该定点医疗机构手工结算总费用—该定点医疗机构本年度按月预拨付费用—智能审核扣款—考核扣分(考核扣分产生的金额)—违约扣款。公式很长，但核心只有一条：医疗机构本年度总分。其由该医疗机构各病组结算分值×各病组结算人次+特殊病例总分值构成。进一步推断出各病组结算分值和结算人次是医疗机构总分的关键。从乘法定律来分析，医疗机构年度总分最大化的方法是同时增加病组分值和结算人次，或者单方面提升病组分值或人次。对应到医疗机构便是扩大诊治范围，增加服务人次，策略便是广泛开展新技术新项目，增加诊疗项目的深度和广度;提升服务质量，吸引更多患者前来就诊，增加服务的人数。当然，每家医疗机构的地理位置、服务对象、技术能力等不同，所采取的方法也不完全相同，甚至会出现削减医疗项目的现象。

五、是不是增加医疗机构本年度总分就可以多得基金支付份额?

前面提到按病组分值付费的“窍门”是提升总的服务量，但提升总服务量这种规模型的增长方式并不能带来等同的经济效益和效率，原因在于每分值对应的单价。如果某一地区每家医疗机构的“总工分”都增加了，表现在总“工分”的数值增大了，但医保支付的基金总额却是固定的。相当于分子不变，分母变大了，分值就变小，就造成“工分”的“单价”变小。这个与往年相比“变小”的部分就是医疗机构的纯利润，到手的医保基金中医疗“利润”反而会下降了，代表成本反而增加了，有可能事与愿违、得不偿失。因而医疗机构不能盲目增加总服务量，一定要有成本概念。

六、按病组分值付费病种分值计算规则是什么?

医疗机构所有服务总量是以病组分值计算的：病组在某医院的分值=该病组该类别定点医疗机构当年次均费用/基准病组次均费用×1000×基础分值系数×调整系数。在这个公式中，对于医疗机构来说有三个自变量，分别是次均费用、基础分值系数、调整系数。举例来说，对于1300余病组中的某一病组A来说，某医院A病组的次均费用不是该医疗机构治疗A病组的费用(这个费用仍是按项目计费的)，而是同类别医院(一、二、三级医院)A病组的均值费用。那么，同类别医院获得A病组的医保费用差别就体现在基础分值系数和调整系数，且这两个系数与医院所有病组相关。虽然这个系数的变化区间限定在0.95-1.05之间，最大值和最小值仅有0.1差距，但计算A病组分值时至少有200分的差距(以急性化脓性阑尾炎行阑尾切除术为基准病组，人为设定分值为1000分，再乘以最大值之积与最小值之积的差，不计算各病组之间的均值差距)。这样，以500个病组为例，两家医疗机构至少有10万分值的差距，如果每个病种都是100人，将会有1000万的差距，假定每个分值是10元，医保支付费用就相差1亿元。因而，每家医疗机构都要高度重视基础分值系数和调整系数。

基础分值系数是医疗机构年初的静态数据，它由疾病复杂指数、医院职工职称指数、住院时间指数、报销比例指数、医院年龄分布综合指数、医院均次手术费用指标、病组规模指标、所在区域GDP 、诚信等级、机构类别、重点专科情况、收费等级等12个指标构成。从基础分值系数的指标构成来看，三级甲等综合医院会占据明显优势，一定程度上反映出医院之间的能力差距。调整系数是考察医院在一个年度内的综合管理能力，统一以增长率命名，共有自费率增长率、实际报销比增长率、平均住院天数增长率、统筹支付次均费用增长率、检查检验占比增长率、人次人头比增长率。增长率不仅是今年的自己与往年的自己比，而且还要与同级别医院相比，体现医院的综合管理水平和能力。

七、是不是可以在病案首页上做手脚?

按病组分值付费的所有数据均来自病案首页，从病案首页提取第一诊断+手术/操作+合并症并发症+年龄+材料数量。病案首页都是医生填写的，医疗机构上报的，可不可以让病案首页与病历内容“分离”，实现最“优化”的填写策略，让基金付费最大化呢?答案肯定是不可以的。如果人为故意让病案首页内容偏离病历记载内容，就已经触犯了医疗行业的法律法规，有套保、骗保、诈保的嫌疑，轻者罚款或者暂停医保资格，重者会给医疗机构相关责任人进行行政或刑事处罚，对医疗机构而言是毁灭性的打击。反而，医疗机构更应该确保病案首页的质量，使其不偏离诊疗行为，准确反映医疗诊治有关事实。特别要重视第一诊断编码的正确性。在选择疾病编码时，牢记“最大”、“最多”、“最长”等主要原则，避免出现编码高套或低套现象。高套编码可能会涉及医疗欺诈，而低套编码却带来“付”不应“付”，即医务人员的付出没有得到该得的医保支付，走向了应收却少收的一面，导致病种无故“亏损”。

依据国家医保局公布的疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 细分组方案，要把ICD-10 编码中疾病诊断的204个类目、1017个亚目、33324个条目，ICD-9-CM-3 编码中手术和操作890个亚目、3666个细目和12995个条目，2250个MCC(严重并发症或合并症)和7515个CC(并发症或合并症)，以及27014个排除MCC、CC的主要诊断，按照DRG的分组方案分配到1300多个病组中，一定有其固有的规则。如果知晓这些规则，理论上就可以通过“钻研”规律，剖析存在的技术漏洞，再与医保基金的支付金额作比较，在病案首页上做简单“修改”，实现润物细无声的渗入效果。实际上，这种想法是人工无法操作和实现的，必须依赖于高性能计算机和获得原始的编码规则，但这一部分是政府严格管控的，不会轻易对外公布，此路就行不通。

八、是不是可以在诊疗行为上找途径?

既然在病案首页记载上要“老实”，可不可以在诊疗行为寻找途径呢?一是高套诊断，“无中生有”一些并发症和合并症;二是比照同病组高分值来治疗，“死搬硬套”加上一些诊断，勉强实施一些手术操作;三是缩减医疗服务，该做的检查不做，不该出院的患者安排出院。四是挑选患者，选择病情较轻或推诿病情较重的患者。五是分解住院，采取一院一治的方式，反复住院。六是提高自付比例，推荐患者使用自费项目、药品、耗材，降低患者医保支付金额。以上行为均不可取，原因是按病组分值付费只是改变了医保基金的付费方式，并没有改变医疗机构的记费方式。医院仍然按医疗项目的方式收费，而且这些数据均通过网络实时备份到政府部门的大数据平台中。卫生行政管理和医保基金管理部门，都可以通过基于大数据的智能监控系统和现场稽核的方式，建立临床路径的病组分值审核模型，对诊疗行为全过程进行监控，寻找所有诊断、治疗对应的医学证据，以证据链来判断医疗行为的合理性。一旦发现问题，影响的不仅是单个病组的医保付费，而且影响次年初的调整系数，下一年度的基础分值系数。医院损失的医保份额将远远超出“出事”病组的费用了，陷入赔了夫人又折兵的囧境。同样，对于“涉事”相关医务人员，将会受到不良执业行为记分管理办法处理，情节严重的不排除触犯法律法规的可能，对医务人员本人来说得不偿失。当然，对于一些特殊病例有处理的方法和申诉的机会，只有符合医疗事实，仍会按项目给予结算的，医务人员不用畏手畏脚，一心治病即可。

九、是不是可以在成本管控上下功夫?

看来从规则上找漏洞是不可能了，医疗机构应把管控的目光聚焦到医院自身上。按病组分值付费可以看作是一个1300多个“单病种”，其付费的金额是一次性包干的，基本上是恒定的。从医疗费用的结构角度来分析，过去按项目付费是多治多收，少治少收。现在按病组分值付费是多治小收，少治多收。哪家医疗机构在确保医疗效果的前提下，尽可能减少30%左右的医疗资源浪费，哪家医疗机构就能获得更多的利润。因而，诊治行为的重点应放在提高医疗质量，减少医疗浪费上。实现减少浪费需要精细化、精准化、精确化的管理工具来支撑，需要建立完善的医院信息管理系统，完备的医院物资管理系统和最新的质量管理工具，从人力配备、设备投入、医疗耗材使用、诊疗行为管理等方面压缩“浪费”，提升资源利用效率。

十、如何迎接按病组分值付费的挑战?

分析按病组分值付费的所有影响指标，有些指标是可能采取标准化的临床路径、强制性的医疗行为管理、精准的投放管控实现优化的，但有些指标却是检验医疗机构的“内功”和实力，不是一朝一夕就能有明显改观的。如基础分值系数中权重比较大的疾病复杂指数、职工职称指数，重点专科情况，是最难在短时间内提升的。调整系数的个别指标也会有“运气”成份，只有次年初揭晓其它医疗机构数据时，才能得出最终评分。因而，按病组分值付费对医疗机构的影响不局限于付费方式，而是以付费方式为主线的整个医疗流程重造，是牵一发而动全身的改革，这需要医疗机构的管理者们树立系统思维，从战略高度制定长期发展计划，盯住薄弱环节，以抓一件成一件的定力和毅力解决医院发展中各种问题，不断提升医院的品牌声誉和服务质量。

世上没有完美的医疗付费方式，按病组分值付费只是解决一些旧问题，但依然会有新问题出现，相信医疗行业本身会“治疗”这些出现的新问题。对于医疗机构及医务人员来说，了解付费原理、熟悉付费规则、遵守医疗规章、遵照诊疗事实是义不容辞的责任担当，以“实”和“真”赢得患者、医保方的信任，实现多方共赢，顺应价值医疗的发展方向。