两部委发文要求：医疗机构要“自查”，每年12项！

为全面推进医疗卫生行业综合监管制度，进一步规范执业行为，9月27日，国家卫生健康委联合国家中医药局印发了《医疗机构依法执业自查管理办法》(以下简称《办法》)，自发布之日起实施。

《办法》明确了医疗机构自查工作的组织机构设置、人员配备要求以及职责范围，明确了自查的主要内容和方式，强调了医疗机构的违法行为整改、重大违法行为报告、年度定期总结自查工作的要求，明确要求医疗机构建立信用承诺制度、内部公示制度以及奖惩制度等。

《办法》主要内容如下。

《办法》的适用范围?

各级各类医疗机构开展依法执业自查都应当遵守本办法。

医疗机构自查12项，须牢记!

医疗机构资质、执业及保障管理;

医务人员资质及执业管理;

药品和医疗器械、临床用血管理;

医疗技术临床应用与临床研究;

医疗质量管理;

传染病防治;

母婴保健与计划生育技术服务(含人类辅助生殖技术和人类精子库);

放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断;

精神卫生服务;

中医药服务;

医疗文书管理;

法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。

此外，省级卫生健康行政部门可以结合辖区实际情况，适当调整医疗机构依法执业自查内容。医疗机构可以根据医疗服务范围，合理确定本机构依法执业自查内容。

每年至少开展一次全面自查

医疗机构依法执业自查可以分为全面自查、专项自查和日常自查。

全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。

专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。

日常自查是指医疗机构各部门(包括依法执业管理部门)在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。

每季度至少开展一次日常自查。省级卫生健康行政部门可以根据地方实际，适当调整医疗机构依法执业自查频次。

医疗机构开展依法执业自查有哪些要求?

一是制度建设。医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度。

二是机构及人员配置。二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员。

三是及时整改及报告制度。医疗机构在自查中发现存在依法执业隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患。发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。

四是信用承诺制度。医疗机构在院内醒目位置长期公示《医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会监督。医疗机构依法执业自查承诺信息将作为医疗机构及其医务人员信用信息归集的重要内容。

五是公示制度。医疗机构应当建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。

六是建立依法执业奖惩机制。对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励;对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。

《办法》规定，医疗机构应当认真总结依法执业自查工作情况，在每年1月31日前形成本机构上一年度依法执业自查总结留存备查。

医疗机构自查结果纳入医院评级指标

《办法》指出，地方各级卫生健康行政部门应当将医疗机构依法执业自我管理情况纳入医疗机构定级、评审、评价、考核(包括绩效考核)的指标体系，并作为行业评先评优的重要参考。地方各级卫生健康行政部门开展医疗机构校验时，应当将开展依法执业自查工作情况作为重要依据。

哪些行为可以从轻或者减轻行政处罚?

地方各级卫生健康行政部门检查中发现医疗机构存在违法执业行为，有下列情形之一的，可以依据《行政处罚法》规定从轻或者减轻行政处罚：

自查工作中已发现该违法执业行为，并立即整改到位的;

自查工作中已发现该违法执业行为，已制定整改计划，并正在按计划整改的。

《办法》指出，违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

当心!这四种行为从重行政处罚

地方各级卫生健康行政部门检查中发现医疗机构有下列情形之一的，应当作为医疗机构不良执业行为记分;发现存在违法执业行为的，可以在法律法规规章规定处罚幅度内从重行政处罚：

未建立依法执业自查制度，或者未按照本办法开展依法执业自查工作的;

自查工作弄虚作假，应当发现而未发现违法执业行为的;

自查中发现违法执业行为，未按本办法第十六条要求进行整改的;

自查中发现重大违法执业行为，未及时报告所在地卫生健康行政部门的。

此外，《办法》规定了“重大违法行为”的界定：已经造成或者可能造成传染病传播、流行的违法行为;已经造成或者可能造成群体性健康风险或隐患的违法行为;已经引起或者可能引起重大社会舆论或者社会稳定风险的违法行为。

附件：关于印发医疗机构依法执业自查管理办法的通知