最高法、医保局联手治理医药腐败，我们有何期待？

今日(9月18日)，国家医保局官微发布消息，最高人民法院、国家医保局签署《合作备忘录》，旨在加强医药商业贿赂案件信息的交流共享，通过建立定期通报制度，将相关判例运用于近期发文推进的“医药价格和招采信用评价制度”。

结合今年以来，中纪委网站连续发表的“深挖医药领域腐败”的系列文章，税务总局每月定期披露的药企虚开增值税发票的稽查结果、审计署对公立医院的持续审调，卫健委连年推进的“九不准”，再加上新进实施的“医药价格和招采信用评价制度”中的“7项负面清单”，可以说，一方面显现出有关部门迫切打击医药商业贿赂的意图，而另一方面，随着各个对口部门的介入，也将医药领域“准入、定价、逃税洗钱、贿赂回扣”这一持续十数年的暗箱链条清晰地展现出来。

或许，我们期待本次与最高法的“联手”能够起到敲山震虎的功效。然而，通过观察自2009年新医改以来的治理医药领域腐败的办法，皆为就问题抓问题的“点穴式”招法：

1、点穴准入定价

回溯整个与招采相关的医药暗箱链条，准入定价首要前置条件，进招采目录和各医院的采购目录是“入场券”，而通过集中招采定中标价则决定了“座序”，相比同品种中标价高的因可操作费用(贿赂回扣)空间更大而更具竞争力，相当于买了前排VIP。正因为准入定价环节的重要性，涉事药企就需要在准入定价程序实施前进行“活动”，施法影响相关决策部门。

“医药价格和招采信用评价制度”看起来似乎即是对上述问题下的对症药。中纪委系列文章所报道的案例，几乎每一个涉案院长都涉及药械入院环节贿赂。

2、点穴回扣

准入定价是贿赂回扣的前置条件，没有空间，磨就推不动。而给医生回扣，完成药械上量，才是终极目标。回扣多，磨就推得快。

根据公开可查的法院判决文书统计，2016年-2019年间全国百强制药企业中有超过半数被查实存在给予或间接给予回扣的行为，其中频率最高的企业三年涉案20多起，单起案件回扣金额超过2000万元。

实施公立医院“九不准”、医药代表禁入、限期要求医生退回扣、禁止统方等办法皆为点穴之策。

3、点穴逃税洗钱

及时兑现，才能让这个暗箱链条转动起来。如何把定价中的费用腾挪出来呢?在2017年两票制之前，通过流通环节过票，而两票制实施之后，洗钱环节被迫上移，上游环节通过与关联CSO把费用表面合规地腾挪出来。

对于此，财政部、审计署对于77家药企的穿透式查账，税务总局对于CSO虚开增值税发票的稽查，皆试图堵住这一问题。

那么，就问题堵问题的“点穴”能够解决想要解决的问题吗?究竟是什么生出了恶之花呢?如果仅仅把那不太好看的花朵砍掉，就能保证原处不再开花，或者不另找别处破芽而出吗?

在固有利益格局下：

点穴准入定价，是否就可以消灭药企寻求定高价的利益动机呢?问题是，基于医院本身的利益格局没有改变，仅凭新集采的几十个品种，即便加上即将全面推进的省级集采带来的数十个品种，其品种数与集采降价后的市场容量相较于当前医院药品过万亿的市场规模与1000个左右的常用品种来说，力量是失衡的，而对于医院的自我激励选择，不难倒向固有利益。

点穴贿赂回扣，是否就真的让回扣送不出去呢?在固有利益之下，你不送自有别人，竞争是激烈而残酷的，近期药厂自曝或揭发贿赂回扣的消息频出，问题是，一个品种被曝光而医院不得不停止用药，但另一个有竞争力的品种也立刻替代过来。

点穴逃税洗钱，“两票制”后，从流通环节洗钱的路走不通了，原由过票公司高开发票的工作改由药厂上场操作，给医生的现金需要通过CSO找票冲抵，为了从业务和财务逻辑上表现出合规性必然要作假，推高了洗钱的周期与成本，加大了药厂财务压力和风险。但是，不这样做，药品又如何在医院动销呢?高压打击CSO，又进一步推高了周期与成本，而会不会出现如线下转线上的新的洗钱方式呢?

因此，用“堵”的方式治理医药商业贿赂，是一个工程浩大、行政成本巨大的办法。如果不能清理长出恶之花的土壤，彻底改变固有利益格局，那么，永远都有新的问题长出来，又会进入就问题抓问题的“死循环”。

实际上，相对于“堵”，更好的选择在于“疏”。

如果允许医院获得药品采购的医保结余，会让医院有动力采购和使用低价药品，也会让医院收入由暗转明。否则，在当前零差率规制下，医院卖药明摆是亏损的，采购价格虚高的药品才能“不亏”。更为重要的是，如何保持医保及集采政策的可持续性。这就需要实施医保支付标准并实行动态调整，但前提是医保局能够实时看见药品交易的真实价格，而不可能是一个采购年度内永恒不变的价格，供方广泛参与、实时竞争、多样、波动的价格才能为调整医保支付标准提供科学的依据。

只有通过制度下的“放开”让利益格局彻底改变，才能让医院和药企的利益机制反正，通过放在台面上的价格竞争，让真实的价格显现，社会监督机制才能发挥真正作用。