胡善联：5大创新、5大关键，详细解读医保重大改革发展方向

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“意见”)的发布具有深远的历史意义。它开启了全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署、也是实现“健康中国2030”规划纲要，完善全民医疗保障体系的具体政策措施。到2025年我国的医疗保障制度将更加成熟定型，到2030年将全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多元医疗保障制度体系，十四亿人口将人人享有高质量的、能够负担得起的、病有所医、疫有所防的健康保险制度覆盖。

“意见”体现了我国医疗保障制度的未来方向是以人民的生命和健康为本，以基本保障为本，以公平性为本的思想。因此，“意见”特别强调医疗保障制度的改革要使人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感;实现基本医疗保险制度与其他多层次医疗保障制度之间的有效衔接、实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接;强化制度的公平适度保障体现在投保对象、筹资水平、待遇保障等方面。

《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了八个方面28条具体意见。明确了指导思想、基本原则和改革发展的目标。对现有的一些医疗保障政策提出了进一步完善、健全和创新的要求。作者将对“意见”中提到的五大创新和五大关键点作一些分析和探讨。这些措施将对医药行业供给侧的改革带来深刻的变化。

五大创新

1、创新门诊医疗费用统筹的改革

1998年国发44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确了建立基本医疗保险统筹基金和个人账户制度。2003年国办发3号文件《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确了实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，实施统筹基金与家庭账户。2007年国发20号文件《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》中也提到“城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可逐步试行门诊医疗费用统筹”。20多年来的实践证明无论是“直通式”或“板块式”的门诊个人账户或家庭账户缺乏共济作用，全国有近38.4%的结余资金来自于个人账户的沉淀，个人账户资金的改革势在必行。“意见”提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围”。改革的方向是明确的，具体的创新做法有待于各地创造经验。

2、创新医保协议管理

“意见”中提到要简化优化医药机构的定点管理，即定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理包括定点的申请、资格审定、专业的评估、协商谈判、签订合同等程序。国发[1998]44号文件还提到要加强定点机构的内部管理，规范医药服务行为，降低医药成本，提高医药服务人员的素质和服务质量。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，实行规范服务行为、服务质量和费用控制的考核评价，特别提到了建立退出机制。提出了要支持“互联网+医疗”新服务模式的发展，包括长期以来民营医疗机构的定点问题均应在考虑的范围之内。

3、创新保障待遇清单

制定待遇清单既是建立公平适度保障的标准，也是科学规范管理全民社会医疗保险的基础、严格执行基本医疗保险支付的项目和标准(benefit package)的依据。既能防止保障过度，又要防止保障不足，包括统一各地的基本药物报销目录。未来将保证各地区未经批准不得出台超出授权范围的政策，在中央的领导下实施统一的医疗保障制度。如果有的地区由于社会经济条件的差异，需要试点实施个别的医疗保险方案，同样需要授权实施。一改过去中国31个省市各有不同的医疗保险和大病保险的药品报销目录和基本药物目录的局面，造成医保待遇的不公平。

4、创新疫情医疗救治保障

自2020年新型冠状病毒性肺炎疫情发生以来，给医疗保险如何参与医疗救治保障问题带来了新的课题。当发生公共卫生应急事件后不能因为医疗保险的支付限制影响到传染病的救治问题。“意见”提出要确保患者不因费用问题影响就医，关键问题是在什么情况下可以豁免(Exemption)医药费用，这就要明确特定疾病、特定群体、医保目录外用药、免除用药量和支付限额。凡发生传染病等公共卫生应急事件后，国家财政需要紧急拿出资金支持公共卫生服务，与此同时代表广义政府投入的医保基金也有社会的责任。截至2月19日，医保部门提前拨付定点救治医疗机构的专项资金171.79亿元，其中湖北拨付30.16亿元，武汉市预拨9.02亿元。所以需要统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金的使用，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。

5、创新基金监管机制

基金监管是确保医保基金的正确使用，提高基金使用效率，减少浪费。保证医保基金用在临床需要、合理诊治、适宜技术和适宜药物。严厉打击各种形式的欺诈骗保行为，确保医保基金的安全。创新的基金监管方式有信息公开、稽查审核、大数据实时动态监控、绩效评价、社会监督、建立个人信用体系、法律处罚等。今后要求医疗卫生机构定期公布门诊和住院各种疾病的平均医疗费用、平均住院时间，赋予患者自由选择权。住院患者能获得每日医疗费用清单、出院病史和各种影像、化验和病理检查结果。

五大关键

1、医保目录的动态调整

医保目录动态调整是近年来社会和广大患者的强力呼声，它对提高医疗服务质量、满足技术进步需要和推动医药产业发展关系重大。调整医保目录的标准有两条：一是根据临床价值，二是根据经济性评价。品种包括药品、诊疗项目、医用耗材。再次明确各地不得自行制定目录或调整医保支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。首次从政策上明确目录调整的退出机制将成为常态。提出了“意见”要求建立评价规则和指标体系，作者认为这也是对医保行政部门和卫生技术评估、药物经济学专家提出的要求

2、带量采购制度改革

药品和医用耗材的集中带量采购制度已在全国范围内实施并取得了积极的效果。招采合一、量价挂钩。各地招采平台已形成招标、采购、交易、结算、流通的系列服务。建立了公开透明的价格体系。省际联合招采、价格协同，使药品和医用耗材的价格机制更趋合理、价格虚高得到了有效的控制，促进了仿制药和原研药的市场竞争，使我国不仅成为使用仿制药的大国，而且成为生产高质量仿制药的强国。

3、医保支付方式改革

为保证统筹基金的安全有效运行，推动医疗机构提高服务质量、维系医院工作效率和合理使用医保基金资金，医保支付方式改革已成为健全医保管理服务体系的重中之重。积极推进按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组付费、按服务绩效付费、形成总额预算管理下的复合式付费方式改革。在医保经办机构与医疗机构之间形成谈判协商机制和风险分担的机制。“意见”中提出了两个创新的举措：一是为适应医疗服务模式的发展创新，将探索医疗服务与药品分开支付，有助于鼓励“互联网+医疗”和推动医师多点执业;二是探索紧密型医疗联合体实行总额付费，结余留用和合理超支分担。“意见”还提出有条件的地区可以按协议约定向医疗机构预付部分医保资金。在目前的药品集中带量采购和抗疫斗争中已经提前实施了，大大缩短了医院对药企的还款时间，为降低药价提供了资金的支持。使医疗机构先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治的医保支付政策。

4、价格形成机制的变化

长期来我国在探索价格的形成机制，如何制定药品、诊断项目和医用耗材的合理价格一直是个困扰的问题。价格制定过高会形成虚高价格，影响医保基金的可持续发展;如果价格制定过低，又会造成药品短缺，不能激励广大医药人员的工作积极性。政府作用和市场作用如何正确发挥，既能发挥市场主导的机制，又能发挥政府战略购买的作用。要做到这一点就要发挥市场竞争的机制和价格透明的机制。如建立挂网采购，交易价格信息公开，动态调整新项目、新技术的准入和定价标准，优化医疗服务价格体系、与药企和医院开展价格谈判，完善医药服务价格的形成机制。

5、促进医药服务的联动和可及

深化医疗保障制度改革的原则是增强医保、医疗、医药的联动改革，三医联动协调发展，促进医药服务供给侧的改革，开创医保治理的新局面，提高医药服务的公平性和可及性。从宏观层面上来讲，医疗卫生体系的区域规划、合理配置卫生资源、建立整合型的医疗卫生服务，强化基层医疗机构的服务水平。这次湖北和武汉2019年发生新冠病毒肺炎的流行就是对我国医疗卫生服务体系的一次大考。武汉封城后大批患者挤兑三级医院优质资源，而以社区卫生服务中心的基层医疗机构没有发挥好社区阻击疫情的作用。从中观或微观层面上来讲，就是要真正要体现出全科医师发挥守门人的作用，社区首诊、双向转诊、急慢分治的作用。提高人员素质和服务质量。医疗保障制度促进了医药服务的公平性和可及性。对基层全科医师要尽快落实按人头的支付方式，加强全科医师培训的规划，提高医疗服务和疾病防治的能力和质量。一个城市要争取成为亚洲医学中心，不仅要有高端的医疗设施和服务水平，而且要有一个强大坚实的、防治结合的基层服务体系和公平、可及的卫生体系。

“意见”具有十分丰富的内涵，这里讨论的“五大创新”和“五大关键”只是个人学习的一些体会，以飨读者，共同探讨学习。