国家医保目录的药 为何有些基层地区不能落地？

“确诊肺癌的父亲，为何用着在国家医保目录的药，在大庆还是全额自费?”、“肺动脉高压药纳入了国家医保目录。但为何我们到了医院才知道只能通过住院报销?”、“在医保目录里的药，为什么根本买不到药?”……

连日来，不断有读者向健康时报反映类似问题，不断有百姓发出疑问：为什么已经纳入国家医保目录的药要么报不了、要么买不到呢?

有些已进入医保的药，部分地区患者依然长时间自费

“我父亲2018年确诊肺癌，今年4月份脑转移，医生建议我们吃靶向药阿来替尼，我们了解到阿来替尼今年一月已经纳入医保，但是我们现在购买阿来替尼依然是全额自费，阿来替尼本地医保政策什么时候可以落地?”，来自黑龙江省大庆市的刘女士向健康时报记者反映。

同样来自黑龙江的魏女士遭遇了同样的难题。“我妈妈去年11月份被诊断为乳腺癌，目前在用帕妥珠单抗和曲妥珠单抗联合双靶治疗，帕妥珠单抗今年已进入国家医保乙类药目录，但是我们到现在还是不能报销。”黑龙江省牡丹江市的魏女士反映，现在已经5月份了，帕妥珠单抗还是丙类药，母亲每次住院都需要全额自付。

魏女士告诉记者，“我给医保部门打电话，工作人员说是因为疫情原因信息部门不上班没有更新目录。”

5月22日下午，健康时报记者致电黑龙江省医保局办公室，其工作人员告诉健康时报记者，“帕妥珠单抗已经第一时间更新为乙类用药，但是医保问题是属地化管理，每个地区都有自己的医保政策，有时候不能做到完全统一。”随后，记者多次致电牡丹江市医保局，电话均为忙线状态。

“阿来替尼也已经纳入黑龙江省医保，至于为什么在大庆市不能报销，需要咨询当地的医保局。”黑龙江省医保局办公室的工作人员告诉健康时报记者。

随后，记者致电大庆市医保局基本医疗科，其工作人员表示，“今年1月10日阿来替尼已经纳入我市的医保目录，如果依然存在无法报销的问题，可能跟患者就医的医院有关系，因为我们更新完成之后，医院需再次进行更新，你可以先咨询医院，请医院及时更新。”

记者于5月22日和5月23日多次致电刘女士父亲所在的大庆油田总医院，电话均未接听。一圈下来，还是没有人给患者解决已在医保目录的药仍不能报销的难题。

有些已经进入医保的药，只能住院才能报销

还有读者向健康时报记者反映，纳入到国家医保目录的药只能住院才能报销。

“今年年初，国家医保局将肺动脉高压药物波生坦、马昔腾坦等药物纳入医保目录。这给我们带来很大的希望，但我们到了医院才知道，很多药物只能通过住院报销。”来自河北保定的肺动脉高压患者王先生告诉记者，有很多病友活动能力低下或已经失去活动能力，无法频繁奔波住院，只有住院才能报销，不但增加患者负担，还浪费有限的住院资源，希望已进入医保药物目录的肺动脉高压药物能够实现报销双通路。

2019年11月28日，国家医疗保障局颁布的新版国家医保药品目录中，其中4个治疗肺动脉高压的药品首次跨入医保大门，分别是波生坦、马昔腾坦、利奥西呱和司来帕格。但一些患者群体却表示，各省市的政策落地尚需时间，非住院期间买药难以报销。

健康时报记者致电包括北京、河北多家三甲医院，得到的回复均是“这些药物门诊暂时无法报销，只有住院才能够报销”。

为什么会存在给住院患者报销，而门诊不报销的情况呢?第十三届全国政协委员、北京大学第一医院霍勇告诉健康时报记者，住院病人常常病情相对较重一些，为了保证大病患者用药，会采取住院报销，但目前，国家已经将很多药物纳入门诊报销，只是覆盖面不够。

受制于住院条件而无法实现报销的情况不止肺动脉高压用药，阿尔茨海默症用药也存在类似问题，山东青岛的孙先生告诉记者：“我父亲1月份被诊断出中度阿尔茨海默病，目前正在服用的抗痴呆药物如加兰他敏、美金刚等，明明都在国家医保目录里，但是不住院就无法报销。”

记者致电青岛市医疗保障局，工作人员回应，目前阿尔茨海默病并没有纳入青岛市门诊大病目录，因此在门诊发生的药物费用是不予报销的。

“我们总不能特意为了药物报销就去住院，住院成本可能都要超过药费了，而且医院也不答应。”孙先生说。

有些已经进入医保的药，基层地区遭遇购买难题

河南省原阳县靳堂乡包北村王伊(化名)患帕金森病多年，现在已经是帕金森病晚期。王伊(化名)说，“众所周知帕金森病对药物要求很严格。不然达不到好的疗效，我就是个例子。在河南省雷沙吉兰在省医保，只能满足城市里的患者，我作为一个农村的贫困户如果想购买此药十分不便”。

同样患有帕金森，来自黑龙江省佳木斯市桦川县的张先生也告诉健康时报记者，自己每次买药，要去佳木斯市定点医院才能买到。能够在县级医院用上医保好药，是他们共同的呼声。

健康时报记者查询发现，2019年雷沙吉兰已纳入到国家医保目录当中。目前并于2020年1月1日起开始实施。但是截至到目前，河南、黑龙江等一些县一级的患者反映医院里却根本买不到药。

“有一些地方，尤其是基层，确实存在一些在医保药品目录中的药买不到的情况”，第十三届全国政协委员、北京大学第一医院霍勇告诉健康时报记者，原因可能在与药品流通有关，也有可能是一些基层医院倾向于进一些普通的用药，很少购买治疗帕金森病等的药，只有大医院才会进货。

全国人大代表、陕西省人民医院院长宋张骏告诉健康时报记者，从药品生产供应方进行分析，许多“购买难”的药品本就是短缺药品，还有一些是利润薄的药品，囿于市场经济的运行规律，所以可及性差。目前，国家已经有针对短缺药品供应的相关政策，通过指定药企生产、供应等措施，已缓解了部分“购买难”的问题。

如何打通国家医保目录用药的最后一公里

为何医保目录药品，部分基层地区出现买不到、报不了的现象?全国政协委员、方庄社区卫生服务中心主任吴浩总结，“部分基层部门落实的问题，要加强督导!”

“医保谈判是发挥国家战略购买力的重要体现，若谈判结果得不到有效执行，将影响企业谈判的积极性和患者用药的可获得性”。全国人大代表丁列明告诉健康时报记者，国家谈判药品必须按时“挂网”，确保医保目录及时落地实施。

为加快推动2019年国家医保谈判目录药品尽快落地。国家医保局、国家卫健委要求各地根据各自职责对2019年国家医保药品目录谈判新增加的97种药品，指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品配备、使用。各省级医保部门要优化流程、加快进度，组织企业及时提交相关资料，按照规定的时限将97个谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网。

2019年7月23日，国家医疗保障局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》中提出，国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。

“国家医保目录的药物在基层存在落实不到位的问题。一般不是不能报销的问题，而是没有药的问题。”宋张骏表示，如果想要改善这类现象，建议卫健管理部门要求基层医疗机构在审批和复审过程中对其医保目录药物的品种和数量进行规定，医保结算部门也可根据地区特点作出相关的要求。

关于部分基层地区只有住院患者可以报销的问题，霍勇指出，“住院报销，门诊部报销却不能报销，确实存在一定弊端，有些人为了报销会选择住院，这在给患者带来不便的同时，也无疑加重了医院的医疗负担。”

宋张骏告诉健康时报记者，地方医保部门会根据当地的医疗水平和资源、患者就医、经济发展情况，分别制定门诊及住院的医保报销政策，虽有一定的倾向性，为了减少过度医疗及不合理收治，住院医保报销的监管方式相对的系统和严谨，基层门诊现阶段还难以达到有效的管理。按照医联体的思考模式，理顺分级诊疗体系中不同级别医疗机构关系直至基层医疗部门，很多问题就可迎刃而解，医保政策能够更好、更及时的惠及百姓。

“国家可以从政策、投入方面持续加大力度，更好地使这些药物有可及性。”霍勇称，国家对于公众基本用药应该有个全面评估，如根据对国家最新版医保药物目录的粗略统计，高血压用药一共有98种，不仅涵盖常用五大类药物，也特别照顾了特殊高危人群的用药需求。国家可以增加药品种类及覆盖范围，让患者不局限于“在一个地方买一种药”，还能够“在不同地方购买多种治疗同一疾病的药物”。