一言解惑：DRG付费后，临床遇到这类病人的问题咋办？

2020年是国家DRG试点工作模拟运行年，疫情加快了各试点地区DRG付费的推进。医保和医院进行结算，依托医疗保障结算清单。这份清单中的57项住院诊疗信息数据指标采集自住院患者病案首页。目前，在各院数据反馈和培训反馈中，临床医生提出了许多个性化问题。小编汇总问题，并请教了DRG实务研究专家、国家卫健委医政医管局DRG质控中心付费与价格研究组组长张乐辉，整理成一问一答的小文章。

1、问：两个病都很重要难分伯仲时，怎么选主要诊断?

答：如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据主要诊断选择一般原则(即“三最”原则)正确选择，即本次住院消耗医疗资源最多、患者健康危害最大、影响住院时间最长的疾病诊断。怎么确定谁是“三最”呢?未来，会有便捷的小工具为临床医生提供一键辅助、步步规范的帮助。

2、问：病人本次住院进行了两种主要疾病的治疗，可以两个DRG之间组合吗?是否可以按目前手术的收费方式，同一个住院的第二个DRG组按70%付费?

答：不可以。这是违背了DRG按疾病诊断相关组打包付费的基本原则。

3、问：同一次住院做了两个部位相同的手术，比如左右双眼都做了白内障手术，双侧做了膝关节镜手术等。这类病人与只做单侧手术的病人费用如何区分?

答：这类问题很有代表性。但DRG是打包付费，如果把许多产品打包到一个“包”内，医院和科室肯定是“亏”的!

那怎么解决?在现有条件下，可打成不同的“包”提交上传，医院才能实现“不亏”。DRG提倡的是效率为先原则，不是服务优先原则，故病人一次住院解决两侧疾病，不符合DRG效率为先原则。

所以，在现有的支付政策暂时不支持这种治疗方式的情况下，我们要先适应支付方式，在当前可以先分次住院、分次解决单侧疾病。国家和地方医保DRG政策也在不断完善中，带实施DRG改革比较顺畅了，DRG细分方案会与更与临床实际情况贴切。

此外，一所医院总体情况看，这类病人总占比不高，实在不得已，还有5%的特例按项目结算的机制呢，可以纳入这部分病例。

4、问：转科病人怎么入组，特别是必须本次住院解决的两个疾病。如某病人入院原因是下肢动脉闭塞需要在血管外科放支架，结果术前发现有房室传导阻滞，先转心内科植入心脏起搏器。这个病人可以同时进两个DRG组吗?

答：DRG是打包付费，不可以一次住院同时进入两个DRG组。目前DRG的版本不很支持这类转科不同疾病的病例。如这个例子，特别是必须本次住院解决的两个疾病，需要向医保局反馈。而且医保的分组方案也是要不断完善改革的，调整细节，更符合医院的流程和临床实际情况。

5、问：再入院对很多异地的病人不方便，牵涉医保异地就医的审批、起付标准等。尤其在大型三甲医院，一床难求，想住一次院解决双侧问题，不行吗?

答：不提倡!DRG倡导的是效率为先。我们国家医保基金目前仅供满足效率为先的。异地就医病人占用一倍以上的医保基金，比如10%的异地结算病人占用了20%的医保基金。这不符合公平医疗原则。未来国家的原则还是要以公平原则、普惠原则，通过三医联动、分级诊疗，让更多的患者在当地解决就诊问题。

6、问：自费材料比较高的手术，会形成较多的高倍率费用，这类问题只能控制高值耗材，别无他法?

答：这是一个好问题，也是一个复杂问题，需要具体问题具体分析，不仅涉及医保控费，更多涉及医保谈判、商业医保和价值医疗话题，以后我们有机会再专门探讨。