医保支付如何促进分级诊疗？

分级诊疗制度是深化医改的五项基本医疗卫生制度之一，事关医、保、患各方，涉及多方面政策。笔者从理论视角探讨分级诊疗的内涵和影响因素，分析医保支付如何更好地推进分级诊疗。

一、分级诊疗的理论实质及影响因素

从经济学理论看，我们可以将分级诊疗定义为一种分工形式，即以人民健康为目标，以健康需要结构为基础，不同医疗卫生机构形成合理分工的一种服务模式。按照分工提高效率的原理，分级诊疗是不同服务提供者围绕健康按比较优势形成的一种分工模式，是利用有限医疗资源实现最大健康产出的制度安排。分工是否能形成，总体上取决于产品特征、供需方行为和制度安排三大因素。

首先，产品是形成分工的基础和前提，服务产品形态和特征直接影响分工及其程度。例如，对于提供相同或类似产品的服务提供者，往往更容易形成竞争关系，而不是分工协作。第二，供需方行为是分工形成的动力，供方服务提供特征和需方服务利用偏好对分工协作带来重要影响。第三，包括医保支付政策在内的各项制度安排，是形成或改变产品特征、调节供需方行为，推动分工协作的重要手段。

二、医疗服务经济特性给分级诊疗带来的挑战

医疗服务产品具有一定的特殊性，产品特征和供需方行为偏好决定了分级诊疗面临很多内在挑战，其形成需要包括医保支付在内的系统制度安排。

从产品形态看，谈到分级诊疗时大家通常说的“产品”或服务产出是“健康”，即不同医疗机构围绕疾病治疗到恢复健康形成合理分工，但各个机构提供的具体产品则都是门诊、住院等服务，产品形态相同，很容易形成竞争关系。高级别医疗机构在竞争中可以通过质量竞争形成竞争优势，导致分工协作难以形成。

从需方行为看，行为经济学表明在选择涉及生命健康的产品和服务时，由于信息不对称，患者具有明显的“风险厌恶”特征，通常会选择超出其疾病正常诊疗所需质量的服务，如倾向于选择大医院、知名专家。

从供方行为看，医疗卫生服务提供者通常是相互独立的运行主体，如果其为维持自身发展有动力不断扩大收入规模和市场范围，那么不同机构之间更易形成竞争关系。

从制度安排看，由于医疗卫生服务产品特征、供需方行为偏好总体不利于分工形成，就必须要通过特定的制度安排来实现。例如英国以医学教育变革为基础推动实现全科服务、专科服务的产品差异化。

三、医保支付在分级诊疗中作用及原因分析

医保支付制度作为引导资源配置、调控供需行为的重要制度安排，对推进分级诊疗发挥了重要作用，但总体来看目前医保支付发挥的作用仍然有限。

从产品影响来看，医疗服务涉及医疗服务分类、医学教育设置等多方面，医保支付在相关领域的作用有限。同时，目前医保支付是以门诊和住院费用报销为主，虽然DRG支付改革等对医疗服务有重大影响，但目前正在试点，且主要用于住院服务，对医疗服务产品影响范围有限。

从需方行为影响看，一是当前大多数地区不同级别医疗机构间报销差距不大(10%左右)，且当前我国职工医保和居民医保实际补偿比约72%和56%，通过报销差异调控需方行为的作用有限，部分人群对需方激励也不敏感。二是尽管大部分地区要求基层首诊，但在报销待遇等方面缺乏足够约束和激励，患者仍可以较为自由地选择医疗机构。三是少数地区在强制基层首诊方面进行了探索，对于擅自越级转诊的不予支付，但该方式的合理性还有待商榷。

从供方行为影响看，当前医保支付对医疗机构的调控手段总体有限，部分地区开展了积极探索，如针对紧密型医联体的打包支付，将转诊率作为约束指标纳入医保总额预付考核等，但受制于不同地区实际情况，尚未全面推广。

四、医保支付推动分级诊疗的思考

医保支付和分级诊疗都是维护健康的制度安排，从长远看需要建立起以健康结果为导向的医保支付制度，强化支付方和供给方的协同，推动分级诊疗制度加快形成。在制度安排层面涉及产品、供方和需方三方面。

第一，促进产品差异化，即通过制度安排消除产品技术和消费上的替代性或强化互补性，典型的就是英国国家卫生服务体制下基于全科医疗和专科医疗的划分。在医保支付方面，可以通过合理界定不同级别医疗机构的诊疗病种范围及对应的定额付费标准，引导供方提供差异化医疗服务产品，如有地区推行的病种定额付费支付方式，不同级别机构诊治病种不同;同时，探索加强标准化临床路径管理，与支付方式改革相结合，明确不同机构的服务内容。

第二，加强需方行为激励，进一步拉大不同层级医疗机构间报销差异，对未经基层首诊患者降低其报销比例或不予报销等政策，充分发挥医保支付杠杆作用，引导和约束患者的就医行为。但不建议采取“一刀切”的政策，在基层服务能力较弱且实际报销比不高的情况下，一方面要避免由此影响服务质量与人民健康安全，另一方面要避免低收入人群因此受到更大的影响。

第三，加强供方行为激励。通过创新医保支付方式改变供方行为偏好。如美国的HMO模式以及我国部分地区采取的紧密型医联体打包支付模式，主要是将服务的成本和“利润”内部化，使得医疗体系内部各主体探索有效的分工模式，推动形成分级诊疗。同时，进一步发挥医保基于大数据、信息化的治理作用，将开展病种情况、转诊率纳入绩效考核，并将考核结果与医保基金支付挂钩等。