三医联动背景下，医保构建的“控费”框架

国家为什么要进行医保控费?是医保基金支付能力不足?还是医保支付无法实现可持续发展?

在当前三医(医保、医药、医疗)联动的改革背景下，如何使医保支付可承受、实现可持续性的发展，这是许多医院管理者及医生都十分关注的话题。

医保基金现状：

收入增速低于支出增速，收支仅平衡

在2019年12月30日召开的国务院常务会议上，李克强总理披露了一组数据：截至2019年底，我国60岁以上老人已达2.5亿。

数据来源：中国国家统计局

另据中国国家统计局数据显示，我国的第二波人口出生高峰从1962年开始，出生人口数从前一年的1000万迅速增加到2000万，并在1963年达到了2700万左右。

“进入60岁之后，个人的医疗开支(包括门诊费用、住院费用及药物补贴费用等)将大幅度提升。”陆伟说：“这意味着，到2022年这批人进入了60岁后，也就相当于进入了大幅度增加个人医疗费用的年龄。”

2018版《中国卫生健康统计年鉴》提及，2018年参加全国基本医疗保险的人口有13.45亿，参保率稳定在95%以上。全国基本医保基金总收入2.14万亿元，比上年增长19.3%。另外，全国基本医保基金总支出1.78万亿元，比上年增长23.6%。

“我国医保资金的现状是，收入增速低于支出增速，收支仅维持在平衡状态。”陆伟表示，国家实行医保控费的根本目的是使医保支付可承受，实现医保资金可持续性的发展。

制度探索从未停下脚步

近年来，在药品谈判的过程中，国家一直在政策上给予支持和引导。2009年，中央、国务院联合印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。

同年，国家发改委发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，对这一机制也进一步作出明确。要求探索医保经办机构与医疗机构(医院协会)，药品供应商协商谈判医药费用及付费方式。

2012年，发改委颁布的《城乡居民大病保险工作的指导意见》阐明，“对部分大病救治必需、参保人呼声强烈、且疗效明确的高值药品，应通过谈判逐步纳入大病保险支付范围”。

2015年，原国家卫计委发布《建立药品价格谈判机制试点工作方案》，要求选择“价格高、疗效确切、社会关注的若干专利药品和独家生产的药品”先行试点。

同年，发改委再次发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，指出对于“专利药品、独家生产药品”，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。

国务院办公厅也下发文件，要求对“部分专利药品、独家生产药品”，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。

陆伟表示：“医保政策改革的根本出发点是考虑患者的就医需求。”公立医院综合改革推开后，要求所有公立医院全部取消药品加成，药品实行零差价销售。尤其对大型医疗机构而言，无论是医保目录外的自费药品还是耗材，都控制得相当严格。

“以我们医院为例，对超过200元以上的耗材及自费药品，原则上都要求医务人员在使用时，必须经过患者家属签字。”陆伟还援引了电影《我不是药神》及河北锯腿事件的案例，“这些事件都产生了很大的社会影响力，也推进了医保目录的调整与升级。”

医保目录调整的新思路是什么?

以前，国家药品目录出台后，各个省份及自治区可以根据各地实际情况，按照不超过15%的比例进行增补。直到2019年7月，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》。

文件要求，统一全国医保目录，取消省级增补。这也就意味着，在新版国家医保目录公布之后，各省市要与其保持一致，再无省级医保增补目录。

国家医保目录的历次调整

此次《征求意见稿》也进一步明确，对以往出台的与清单不相符的政策措施，原则上在3年内完成清理规范，并与国家政策衔接。省级增补目录按各省增补数量的40%、40%、20%三年内剔除完毕。

“2019年全国医保目录的调整确立了‘突出重点、补齐短板、优化结构、鼓励创新’的新思路”。

陆伟介绍，药品目录的调整涉及西药、中成药、中药饮片三个方面，具体包括药品调入和药品调出两项内容。在调整的过程中，优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。

另外，调入又分为常规准入和谈判准入两种方式。“在满足有效性、安全性等前提下，价格与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录;而价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。

2019版全国医保目录调整“常规准入”部分，共新增了148个品种，150个品种被调出，重点监控品种全部被清除。另外，辅助用药、重点监控用药的医保支付范围都受到了限制。“谈判准入”部分新增药品70个，续约27个。

陆伟还提到，在这次丙肝药物的谈判过程中，首次引入了竞争机制。“由于6个丙肝药物均有显著疗效且治疗效果相当，仅靠药物经济学测算和常规准入谈判难以将价格降至合理范围，医保局了尝试引入竞争机制。”

医保局明确将纳入两个全疗程费用最低的品种进入医保，且承诺：2年内不再纳入新的同类药品，引导企业充分竞争。最终，三款进口丙肝药的平均降幅达到85%以上。

“这充分发挥了‘医保以价换量’的优势。”陆伟说。

文件如何落地?

医保基金如何有效监管?

2019年12月，国家医保局联合国家卫生健康委发布《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》，要求各省级医保部门认真做好谈判药品挂网采购和支付工作，推进谈判药品及时进入定点医疗机构。

之后，南京、泉州、杭州等地陆续发布了相关文件，要求抓好落实，做好医保谈判药品落地工作。

在药品的优先规范使用方面，确立了以下细则：谈判药品不纳入市区定点医疗机构总额预算、医保年终考核等相关指标;及时召开专门的药事管理会议，调整和优化，确保参保患者买得到药、用得上药。

对于住院期确需使用国家谈判药品，住院医疗机构暂未配备的，向参保人员做好解释说明，并在1个月内完成采购。各定点医疗机构要加强用药管理，确保国家谈判药品合理、规范使用。

在医保基金的监管方面，要求加强监管，严肃惩处违规行为。

首先，要建立健全谈判药品使用情况监测机制，对国家谈判药品储备不足、未及时配备的医疗机构，予以通报批评，并在年底考核中予以扣分。对因无故推迟、拒绝提供谈判药品引起投诉，或未及时妥善处理参保人员投诉，谈判药品使用问题的定点医疗机构，一经查实，情节严重的将暂停直至取消医保服务协议。

另外，非因参保人员个人提出处方外配，导致参保人员不能正常享受医保待遇的，该费用将作为违规费用在审核拨付时予以扣除。

最后，医保医师未按上述要求执行的，要按规定进行扣分处理。累计扣分达到6分的，将进行约谈。累计扣分达到9-11分的，将暂停医师医保结算资格3个月。累计扣分达到12分的，将解除医保医师服务协议。

“基本药物配备使用”及“用药规范管理”同步推进

陆伟进一步介绍，“近十年间，国家基本药物目录也先后经历了3次调整，从一开始的307种到520种再到最后的685种。”

《国家基本药物目录》的调整与变化

2009版《国家基本药物目录》确定了307种药品，因其遴选过程存在不合理等问题，2012版基药目录对此做出了调整，药品数量增加到520种，跟此前版本相比，这一版的基药目录不仅完善了药品数量、目录结构、剂型等，且明确指出不限于基层医疗机构使用。

发展到2018版基药目录时，药品数量增补已达到685种，并重点聚焦于癌症、儿科、慢性病等药物。同时调入了有效性和安全性明确、成本效益比显著的187种中西药。

2019年10月，为进一步促进基本药物优先配备使用和合理用药。国务院办公厅发布《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》中提出，逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。

以此来推动各级医疗机构，形成以基本药物为主导的“1+X”(“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物)用药模式，优化和规范用药结构。

医保主线是控费

控费主要手段之一是DRGs付费

“中国医保的主线是控费，而控费的主要手段是DRGs(疾病诊断相关分组)付费及‘4+7’带量采购。”陆伟介绍，作为医保支付手段的DRGs具有广阔的发展前景。

2019年5月20日，国家医疗保障局公布DRG付费国家试点城市，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确定了“2020年模拟运行、2021年启动实际付费，到2021年，所有试点城市实施DRG付费’的分步走任务。

DRGs是指根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打包确实价格、收费、医保支付标准。

“DRG本质上是管理工具，既可以用于付费管理，也可以用于预算管理、医疗质量管理。”

2019年10月，浙江省医保局发布关于公开征求《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》(征求意见稿)意见建议的公告，要求实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组结合点数付费。

“医保基金的有限性，决定了‘点数法’必将成为必然，成为医保基金“串底”风险的重要‘杀手锏’。”陆伟介绍，早在2016年7月，金华市7家主要医疗机构作为试点，率先开展了以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，且成效明显。

金华市在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范。支付方式的改革也促进了临床路径的管理应用。对参保患者来说，自负费用增速下降，患者满意度也不断提升。

陆伟强调，金华市在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“(成本)差异系数”。“这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。”

写在最后

陆伟强调，DRGs支付的改革一方面是实现更合理的医保控费，另一方面也是为了支持分级诊疗制度的落实。DRGs医保支付制度改革，基于行业平均成本测算而定的支付结算价格，按照同病同价统一标准，大医院诊疗小病种可能存在亏损的情况。

另外，也能促使医院重新定位，形成以病种为抓手，常见病、多发病在社区、在基层;疑难重症在大医院，上下建立双向协作和转诊的机制。实现小病在社区、大病去医院、康复回社区，形成合理的就医格局。