我们离真正实现分级诊疗还有多远？

分级诊疗是医改的重要目标之一，国家卫生健康委体改司司长梁万年曾说：分级诊疗体系建成之时，或成中国医改成功之日。

调整医疗资源格局、改变百姓长久以来形成的就医习惯并不容易。中国医院协会副会长方来英对此表达过自己的观点，他认为分级诊疗有三个支撑体系：基于家庭医生制度的社区医疗卫生服务体系、基于分级管理的医保支付体系、基于层级分工明确的医疗服务体系。如今，越来越多的实践证明，医保在其中发挥着杠杆作用，明确各层级医疗功能十分重要。

政策制定者与医疗健康行业从业者如何共同织起一张健康网络，实现分级诊疗的终极目标，似乎是个永远不会过时的话题。

医保如何留住基层医生?

基层医疗网底是否牢固，是实现分级诊疗的关键。作为城市医联体的末端，社区卫生服务机构承担着“最后一公里”的重要角色。据2018年我国卫生健康事业发展统计公报显示，社区卫生服务中心(站)已达到34997个。而与其连年递增的数量对应的是，能真正为居民提供优质服务的社区卫生服务机构非常有限，居民对其信任感也不强。

一直以来，具有深圳特色的“社康中心”都是城市基层医改的先行者。在2017年原国家卫生计生委开展的“优质服务示范社区卫生服务中心”评选中，共有753家入选，广东省则以61家获奖机构的数量成为第一名，其中深圳有13家。

“社区卫生服务机构就像是大医院的‘门诊部’。”在日前在北京召开的“分级诊疗与医联体建设”专题会议上，深圳市卫生健康委体改和基层处处长李创这样形容社区卫生服务机构。他认为，居民获得感不强的很大一部分原因，是基层缺乏高水平高技术的全科医生。

为了让优秀的全科医生留在基层，深圳卫健委在不断提高财政补助的标准的基础上，从医保支付“入手”进行激励。“过去的医保支付方式是看病给钱、不看病不给钱，造成很多医疗机构过度医疗。但现在改革之后，医保则会引导医疗机构更加协同高效地运作，使之“钱生钱”，而不是和医疗机构玩‘躲猫猫’的游戏。”

深圳推广的便是罗湖医疗集团探索出的医保费用“总额管理、结余留用”新机制，即以上一年度家庭医生签约参保人医保基金记账总额，加上约定年度根据全市人均医保基金增长率计算的医保基金增量支出为基数，年度清算时，若签约参保人本年度实际发生的医保基金记账总额小于上一年度基数，结余部分由基层医疗集团留用，引导基层医疗集团主动开展家庭医生服务，做好预防保健和分级诊疗工作。在收费制度方面，逐步推广“打包收费”，按人次、按床日和按病种收费，促进基层医疗集团主动控制医疗服务成本。

“无论是从薪酬制度改革，绩效考评体系，还是医生队伍建设，医改一定要向着医生去改。”李创说：“要让医生有价值、有情怀地工作。”

医保如何引导医疗行为?

分级诊疗离不开县域医疗卫生体系的建设。2019年是县域医共体建设的强力推进之年，“形成500个县域紧密型医共体”是国家2020年要实现的目标。

在安徽东部的一个县城，曾经大医院“吃不下”、卫生院“吃不饱”、医保基金面临穿底等诸多问题，迫使地方决策者进行改革。自此，天长医改孕育而生。2015年，天长在全国率先开始探索医共体改革。经多年发展，天长成为国务院确定的全国县级公立医院综合改革的4个试点县之一。

一个个医疗共同体的成立悄然影响着县域患者的就医方式，但建设过程中，医保支付方式与运行激励机制则成为最大考验。而早在两三年前天长模式给出的答案中，“医保按人头付费+医共体现代管理模式”是其最亮眼的部分。

据安徽省卫生健康委副主任高俊文介绍，安徽首先打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带。“医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，将不少于95%的部分作为医共体按人头整合以后的基金，交于医共体包干使用。“高俊文介绍。其次是在年底结算时，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6：3：1比例进行分配。最后是牵头医院按照管理办法计算服务数量、考核服务质量，对基层医疗卫生机构考核结算。

在医共体建设模式上，安徽不仅明确由牵头医院的法人地位，还逐一明确功能定位，即牵头医院强化能力以确保90%左右病人在县域就诊，乡镇卫生院承担辖区内的50种以上常见病、多发病飞基本医疗，村卫生室着重做好门诊、导诊、签约服务和健康管理，三者实行“行政、人事、财务、绩效、医疗、药械业务、医保基金、信息系统”八个统一。

如今，安徽已实现全省75个县市区县域医共体模式全覆盖，2019年已启动首批37个县紧密型医共体的建设。

专科医联体该怎么干?

专科医联体将优质医疗资源持续放大，让大医院给基层医院带来满满活力。首都医科大学附属北京儿童医院(下称北京儿童医院)院长倪鑫说：“实现优质医疗资源共享，带动全国儿科共同发展，是我们2013年牵头建立全国首个专科联盟的初心和使命。”倪鑫介绍。2015年，北京儿童医院提出非急诊全面预约“三年三步走”战略，成就了“全国儿科是一家”。

如今，专科联盟经过5年发展，初步搭建了儿科“国家-省-市-县”四级医疗服务体系，联盟成员单位辐射全国24个省市自治区，覆盖基层医联体单位近1800家。

数据显示，北京儿童医院2018年1月-11月门急诊量同比下降14%，其他成员医院中的甘肃省妇幼保健院、贵阳市妇幼保健院和昆明市儿童医院等西部及偏远地区的医联体成员单位门急诊量增长明显。

将这三点问题解决 分级诊疗才算成功?

“分级诊疗”贯穿于整个新医改十年，时至今日，当初所设立的分级诊疗目标都实现了哪些?

国家卫生健康委卫生发展研究中心药物评估与政策研究部副研究员赵锐，带来了一些可喜的数据：今年县域就诊率已达95.2%，比2016年提高2.5个百分点。家庭医生签约覆盖率任务中，60%的重点人群和30%的普通人群已完成，高血压、糖尿病患者的规范化诊疗和管理率已完成40%……

于全国医联体建设分布而言，东部城市和县域的医联体、医共体数量拥有较大优势，中西部地区远程医疗和专科联盟在数量上占优势。“信息化、大数据及AI对于中西部地区非常适用，且效果明显。”赵锐说。

但问题也随之显露出来。

首先，“分级诊疗”进展不平衡，医联体和医共体建设水平差距大，浙江、安徽、陕西能走在全国前列。赵锐指出，医联体建设需要地方政府充分厘清不同部门和医疗机构的权责利，及医联体具体承担功能地位。

其次是信息化建设还有待提高。主要分三种情况，一是互联互通条件非常好的地区，缺乏对数据的利用和分析;二是连而不通;三是有些地区尚未“连接”“这些地区比较贫困，需要社会力量特别是社会资本办的远程医疗公司给予支持，同时当地政府相关配套政策出台还有待加强。”

构建分级诊疗体系，互联网无疑在此期间为基层医疗卫生能力的提升“插上了翅膀”。2018年7月，国家卫生健康委正式批复同意支持宁夏建设“互联网+医疗健康”示范省(区)，宁夏成为是我国唯一一个获批地区。

目前，宁夏已初步搭建起了“互联网+医疗健康”示范区建设的政策框架体系，基础探索互联网+分级诊疗、智慧医院、健康扶贫、家庭医签约、健康管理、计划免疫、急症急救等惠民的应用。

最后是基层的“老大难”问题——人才留不住，也引不来。“政府可以利用相关机制给予政策激励，给医生更好的发展平台和未来前景。但如何才能留住人才，的确是各方要一起去努力的事情。” 赵锐说。