打破壁垒，推进分级诊疗，三明医改再探新路

◇上下联动，促进优质医疗资源下沉

◇改革医保支付方式，撬动并引导医院发展从治已病到治未病转变，进一步规范医生诊疗行为

福建省三明市再次以“榜样”的姿态，站到聚光灯下——近日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，要求充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破、带动作用，推动医改向纵深发展。

自2012年三明市在全国率先启动医疗、医保、医药“三医”联动改革，推动公立医院回归公益性，三明医改一直备受关注。

据《瞭望》新闻周刊了解，医改7年来，三明从一开始的治混乱、堵浪费，到后来建章程、立制度，再到如今治未病、大健康，已经走过三个阶段。三明医改何以始终屹立潮头?

打破壁垒，推进分级诊疗

三明医改的经验之一，在于上下联动促进优质医疗资源下沉。

2018年以来，三明打破体制壁垒，以建设紧密型医共体为抓手，将乡镇卫生院和社区卫生服务中心整合为县级总医院的分院，让县域内县、乡、村三级资源共享发挥出最大效益，着力构建全民健康新型分级诊疗制度。

在突破横向壁垒上，三明在县域内组建原县医院和县中医院合并而成的总医院。沙县总医院院长谢显金告诉记者：“这不是简单的1+1=2，而是通过合并实现共赢，增强县域医疗水平。”　　谢显金解释说，此前县医院和中医院都设有妇产科，但县医院的妇产科忙得团团转，中医院的妇产科却闲得发慌，总医院成立后，在两个院区分设产科和妇科，通过人员科学调配和学科建设，不仅增强了科室实力，并且随着就诊量提升，医护人员技术水平和薪酬也都有所提高。

在纵向上通过管办分离，由县医院管理乡镇卫生院和村卫生室，打破了过去县域内条块分割、各自为政、恶性竞争的局面。时任三明市卫健委主任蔡金明评论说，这样一来，“一县范围内的公立医疗机构成为一个共同体，劲往一处使，也为分级诊疗的实现创造了良好条件。”

沙县高桥镇新桥村有900多人，一度因为原来的村医离开变成“空白村”，居民看病体检很不方便。一年多前，42岁的卢仁昌接手新桥村卫生所，并兼顾周边4个山村近2000人的随访、日常慢性病管理。卢仁昌说：“乡村人员一体化管理后，我就从镇上的卫生院来到这里，村民终于实现了小病不出村。每天为家乡人服务，老乡认我，我感到工作很有价值。”

不少基层医务工作者表示，理顺体制、突破资源壁垒后，无论是上下级医院间人员流动、技术培训，还是信息平台的建立、分级诊疗的推进，都容易多了。“同样的手术和门诊，越往基层在薪酬体系中评价越高，以此激励医疗资源下沉。去年，我们这里收入最高的医生达到15万元，分院医生收入甚至比总院还高，大大激发了基层医护人员的积极性。”将乐县总医院万安分院院长肖克团说。

记者采访了解到，有了医共体后，三明各县加快推进并已基本完成大健康数据网络平台建设。将乐县总医院公共卫生科负责人吴健贞介绍说，目前全县15万常住居民中，近14万已建立居民健康档案，在县域内任何一家医疗机构，医生都可以看到所有的健康档案或诊疗记录，所有数据也实现了互认，为医患双方都带来极大方便。“如果基层医护人员对居民慢性病管理不及时，将会直接影响他的绩效收入，以此倒逼医生的积极性。”吴健贞说。

通过综合施策，三明形成了深化医改的强大推动力和体制保障力。与改革前的2011年相比，城镇职工医保基金实现由亏损转为结余，资金使用效益明显提升，医院药品耗材、检查化验、医疗服务收入占比由60：22：18变为33：25：42。

组合发力，提升医患获得感

三明医改的经验之二，在于改革完善医保基金管理。三明在2017年率先试点按病种付费改革的基础上，于2018年打出医保支付方式改革的组合拳，撬动并引导医院发展从治已病到治未病转变，医生诊疗行为更加规范，医患双方的获得感双双提升。

三明一方面实行医保打包支付改革，助推医护人员向大健康管理转变。三明二级以上公立医院一改过去根据医疗服务量拨付医保资金的做法，在每年初就确定各县总医院的医保包干总额，明确健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，进而建立了一套医生不看病、不开药，通过加强疾病预防和疾病控制也能获得绩效工资的机制，引导医疗服务思路转变。将乐县多个卫生院负责人告诉记者，如今不少医护人员仅从事公共卫生服务年收入就有8万～10万元，极大调动了医护人员的积极性。

另一方面，三明推进完善按病种付费改革，让群众明明白白看病。三明市医保局局长徐志銮表示，如今不管是干部职工还是普通百姓，只要在全市二级以上公立医院，都能享受同种疾病、同样治疗、相同价格、相同质量的待遇。去年，扣除特殊病例后，三明全市二级以上医院出院病例中按病种付费结算的达62.88%，节约医疗费1280多万元。

三明市医保中心副主任陈秀娟说，诊断清楚规范，患者治疗方案和治疗费用确切，医保跟进支付和监管，这样可有效避免医院将病人“分解住院”的冲动，杜绝医疗浪费。2018年，三明22家公立医院住院人次增长明显趋缓。

与此同时，据徐志銮介绍，三明还利用结余的医保资金创新性开展健康扶贫，有效防止因病返贫。2018年，三明建档立卡贫困户人口就诊11.9万人次，医疗总费用1.51亿元，其中医保政策范畴内费用1.34亿元，医保目录内医疗费用报销比例达94.04%，有效缓解了因病返贫的现象。

记者调研发现，三明二级以上公立医院都开设了特殊病种便民门诊，为常见、多发的6个病种的慢性病患者不仅免费提供39个品规的基本药物，还对慢性病患者主动普查并加强随访，确保早干预、早治疗，让老百姓少得病、晚得病。沙县夏茂镇71岁的村民吴秀兰患有多种慢性病。她说：“现在我的家庭医生一两周就会上门查访一次，很多药品都是免费的，这两年我的慢性病基本控制住了，家里人都很高兴。”

补齐短板，推进全民健康

三明基层医务人员普遍反映，推进全民健康的过程中，人才已经成为最大的制约短板。

对于县、乡医院而言，医疗专业技术人员难招、留不住、职称低、人员结构不合理等问题长期存在，医院长期面临临床医生“荒”的问题。不少人口小县的医院已经多年招不到福建医科大学毕业生;在村医方面，队伍老化、人员断层等问题较为突出，特别是因为条件差、待遇低、养老保障尚未建立等原因，导致村医队伍人员补充困难。

三明市副市长张元明说，针对人才短板，三明已尝试通过与三明医学科技职业学院协作定向培养乡村医生的方式，逐步补充“新鲜血液”。记者在沙县采访发现，第一批30名定向培养的乡村医生已到基层卫生机构工作，这些村医中不乏“90后”，未来，三明还将不断完善落实乡村医生养老保障政策，稳定队伍，筑牢村级“网底”。

此外，基层医院反映，虽然目前三明县域内已完成大数据健康平台建设，但省级健康数据平台尚未打通，基础健康数据和检查数据基本无法互认，导致患者出了县域到省里看病，不少基础检查都得重做。他们建议，国家和省级加快推进医疗数据平台的融合，尽快让患者得到更加全面优质的健康服务。