卫生站“钻漏洞”集体骗保3000万，医保监管该如何亡羊补牢

近日，某市法律援助中心披露了一件骗保案的细节。2011年1月，一名社区卫生服务站的站长发现医保政策“漏洞”。她随即带着药房主管、办公室主任、医师、护士、会计等收集医保卡，虚开药品为大伙“创收”，骗取医保资金3000余万元。

为“创收”，站长制定明确的医保卡奖金提成制度：利用医保卡虚开的药品报销，服务站留一半，再除去税点之后，收集医保卡的医生可以分30%左右。

截至2014年，已收集超过700张医保卡。站长统筹指挥，药房主管负责虚增药品和管理医保卡，医生们开处方，收费处挂号出票，会计们统账、发钱。

2017年9月，涉案人员相继落网。在此之前，这个欺诈骗保团伙渐渐收手，并将服务站的药品入库单、采买发票等记账凭证销毁。目前，法院已一审判决此案。

以上是案情摘要。集体诈骗行为集中在2012年至2016年。本文接下来尝试从方法论、统计学、心理学、博弈论、犯罪学、概率论、管理学、信息学这样八个维度，谈一些监管上的思考。

一、诈骗有方法论么，可以说是没有

2011年1月，案犯中的药房主管发现医保政策“漏洞”，随后与该卫生服务站涉案人员一起钻空子虚开报销，诈骗犯罪的作案套路一成不变。从旁观者的角度看，这些“漏洞”不难识别、并非诀窍，趁机犯罪人员的方法论只有胆大猖狂一条。试想今后，在医保电子凭证和医保APP时代，这种投机犯罪难度陡增，因为无论你处方虚开什么，参保人马上掌握，诈骗变难了。

二、用统计学回头看此案，有章可循

全市、全省、全国的社区卫生服务站用药比和用药量，经年累月后，会形成一系列不受人为干扰控制的数据统计指标水平，个别的、造假的、突出的社区卫生服务站首先就容易在报销数据方面显出异常。此外，社区卫生服务站分布于各个社区的线下场景，周边服务多少人群数量、病谱特征、用药习惯等等，都从侧面制约着社区卫生服务站用药年均增长水平。综上，从横向和纵向比较来看，这一家社区卫生服务站的诈骗表象是否严重超出医保和医疗消费的客观预期?我认为是严重超出了的。如果没超出，说明监管机制和工具亟待完善。推行大健康和健康中国行动，基层医疗机构就是长堤大坝。

三、查处类似案件，有心理学障碍么

本案2017年事发，后面进入严格、有效率的司法程序，直至审判。从一审判决结果看，如果执行顺利完毕，能为医保资金尽量挽回损失。对类似的其他案件、潜在案件，医保资金还有没有这么幸运，值得探究：首先，过了好几年了，会有诉讼时效问题;其次，时间隔着越久，发起公诉的办事效率、侦查难度与日俱增。这样看来，立新规和破旧案都重要，多立快立新规应抓紧，否则更多的潜在案件容易继续滋生、发展，可能形成危如累卵、尾大不掉的局面。另外，严查、深究类似的一个案件或多起案件，肯定会勾起行业、社区的负面舆情，甚至影响多方面的既定成绩。那还会严查深究么?作案者和办案方面会有心理障碍么?以我之见，拔出萝卜带出泥，要是继续捂着，管谁也兜不住。拔一个是丑，拔一拨是美。

四、罪犯和制度设计者之间的博弈论

顶层设计的一系列盘整政策非常优秀，基层的个别作奸犯科行为异常狡猾。政策从上到下，是全覆盖的、有针对指导意见的。犯罪者的对策在所处的医疗机构内是传染的，从一家机构影响到若干机构。在此案中，东窗事发是因为团伙内讧、案中检举。我们的医保监管系统越来越强大、有效，但从监管业务的特点和需要来讲，永远都需要多管齐下、多面反射。在医保监管系统以外，公安系统、检察系统、纪检系统、媒体系统、消费者权益保护系统、商业系统等都应该联动起来，坚持首问负责制，加强一次性告知。通过全社会、跨部门机制的广泛共同努力，使医保监管方和被监管对象清楚：功成不必在我，成功一定有我，崇尚英雄辈出。

五、三千万元犯罪的严重性和预防性

反腐反贪污，既打老虎也打苍蝇。本案三千万元金额有三点突破：一是犯罪金额极高，比许多高级别落马官员的犯案金额都高;二是犯罪种类不同，不是贪污挪用不是受贿，严格意义讲是诈骗不是职务侵占;三是有组织犯罪，使个人工作纪律违规转向部门小集体犯罪。近几年，我们充分实现了党委领导下的院长负责制，成效不断凸显。然后，对于基层医疗机构层出不穷的不求上进的小情况大问题，对于基层医疗机构服务根基容易受不良干扰的情形，我们应该重视在基层医疗机构发扬风气、建实组织和工作机制，促成党在领导、纪委在监督、业务在创新。

六、甄别类似案件，概率论靠不靠谱

本案发生在经济相对发达、医保资金相对富余的地区，我想，这是社区卫生服务站敢这么干的一个物质基础，它敢于做一些粗放型的行为。在相对贫困地区，甚至医保资金有赤字风险的地区，即使有这么做的，规模要小很多，跟风者要更忌惮一些，这个概率分析有点主观、局限。本案属于成规模犯罪，那相同犯罪性质和作案手法，但金额分散的、更加隐蔽的不成规模犯罪呢?对于这种情况，一是难发现，二是难追究，三是可能广泛存在、“小金库”不以为然。从本案看，违法犯罪行为一没向持卡人多开药、过度治疗，二没帮药厂多卖药、虚高药价。表面不增加服务区内社区医疗费用，却警示医保资金监管不能仅依靠概率做判断。

七、基层医疗机构管理，是紧迫课题

在基层医疗机构，患者者和医保端都存在一冷一热现象：对患者来说，到医保起付线以前，没人愿意去基层医疗机构，过医保起付线以后，患者当中有些人什么药都喜欢开;对医保端来说，去检查基层医疗机构报销需求的质量，要么因触角和精力有限，管不到、管不及，要么因情况十分复杂，管不赢、管不顺。在社区卫生服务站及村卫生室：无组织的欺诈骗保，是个人钻空子，因为是蝇头小利的随机冲动，更不好管理。有组织的欺诈骗保，显然“掩耳盗铃”，本案犯罪成员自己都“监守自盗”，就更加没可能有底气和信念继续做好“守门人”。我认为，无组织的违规比有组织的违法难搞掂，打击谁都是对的，宜先针对有组织欺诈。

八、信息学在方方面面倒逼改革继续

本案有一名涉案医生没有医师执业资格证，多亏电脑代替手工开方才下岗了，也提醒我们注意各级医疗机构医护人员人证相符的抽查，提醒我们需要对患者进行医疗服务规范教育，使群众的眼睛更雪亮。全面建设医保信息学、信息系统，使医保管理体系上下层级网格织得更密，追求务实、开放、交通、有效。砖瓦片片，一个漏洞窟窿被填补以后，不时东翻翻西踩踩，找找潮虫。