医保定点医疗机构管理办法出台 覆盖扩大与监管趋严并行

随着《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法 (征求意见稿)》(下称“《管理办法》”)的出台，医保监管机构力图以监管的常态化来推动医疗机构的合规化，其手段主要以降低准入门槛、扩大医保定点覆盖面来减少准入的阻力，但持续强化事中监管和事后核查，违规的代价要远大于之前，以此来推动医保定点机构的合规运营，减少之前的违规引发的不合理开支和欺诈高发。

首先，从扩大覆盖面来看，明确了对安宁疗护中心、血液透析中心的覆盖，这两类机构可以申请医保定点，虽然独立血透中心之前申请医保的难度比较大，大都挂靠医院来操作。但随着《管理办法》允许了这一模式，之后各地细则的推出将值得观察，尤其是在如何核定独立血透和安宁疗护的医保额度和报销比例上。

《管理办法》也再次明确了允许“(七)互联网医院可依托其实体医院申请定点”。这意味着互联网医院受到线下医疗机构的制约，将与线下医疗机构共享医保额度，报销比例可能也会渐趋一致。由于医保总额是和线下医院的业务能力一致的，本身有更强线下业务的医疗机构也将有更高的医保额度，基于其上的互联网医院才可能借助医保获得扩展，而平台型互联网企业则需要借助线下医疗机构的医保额度，这明显制约了其可扩展性。

而对于独立医学实验室的发展，《管理办法》明确了其本身不可获得医保定点，但“临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报当地经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由统筹地区经办机构与定点医疗机构结算”。这意味着医保承认独立第三方检验机构提供服务可以获得医保支付，但结算是和定点医疗机构而非直接和医保。这一方面避免了限制第三方检验机构承接其他非医保项目，另一方面也有助于通过监管医疗机构的相关检验服务，医保对第三方检验机构与医保相关的服务也将进行核查。

其次，从事中监管来看，定点医疗机构需要按照医保支付方式和标准进行支付，其中有三点值得注意：第一，在第十六条规定“不得以医保支付政策为由拒收病人”。每到年底，医疗机构推诿医保病人的事情时有发生，这一方面是医疗需求的增长，另一方面也是医院自身的精细化管理能力欠缺引发的。随着医保精细化管理的加强，这将引导医院的精细化管理能力的提升，从而避免类似推诿病人的事情发生。

第二，集采成为医保定点医疗机构的要求，“第十七条【招标采购】定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品、耗材”。这意味着只要使用医保，无论什么性质的医疗机构，都要优先使用集采的药品和耗材，并在医保认可的平台进行采购。这一政策对民营医院影响尤其大。由于民营医疗机构主要依赖药品和耗材来获取利润，随着集采压缩了利润之后，民营医疗机构需要更多的转向服务。

第三，医保协议医师的确立。“第二十三条【医师行为】定点医疗机构有处方权的医师成为医保协议医师。医保协议医师应严格执行医保相关政策规定，履行服务协议内容，规范医疗服务行为”。医保协议医师是指与医保经办机构签订医保服务协议的医师，医保经办机构对医保医师实行积分累计考核管理，如果医师违反医保规定将被扣分，根据当年度被扣减分数确定相关的惩罚措施，最高可被取消医保资格。这是医保对医生进行微观管理的主要手段，在总额预付和DRG等机构管理方式之外增加了个体管理，做到了立体管理。

最后，从事后核查来看，除了原先一直强调的监督核查，《管理办法》在经办管理和监督这两个部分中分别有一点值得关注，一是强调了绩效考核，另一是要求创新监督模式。

之前虽然也对定点医疗机构进行绩效考核，但约束性比较弱，《管理办法》强调了：“考核结果与年底清算、次年总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩。绩效考核应建立完善的考核指标体系，建立末位淘汰机制。具体考核办法由省级医疗保障行政部门制定”。这意味着绩效考核将与医保的当年和次年额度及是否续签有关，而且有末位淘汰制，一旦考核结果垫底，医院的医保资格会被取消。这对医疗机构将产生一定的压力，特别是在次年医保额度这一项，有可能不再是像以前那样只要花光当年总额，第二年就会获得扩容，而是将视考核结果为依归。

而在创新监督模式上，“通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理”。除了原有的监管模式或举报等，未来将展开满意度调查、第三方评价和社会监督员，其中以第三方评价对市场的影响较大。长期以来，医保和经办机构是主要的监管机构，市场上缺乏类似发达国家那样的第三方评价机构，医保监管缺乏多维度监管的辅助，特别是通过对医疗服务的数据进行持续分析，从而有助于监管当局做出准确的判断。未来一旦第三方评价展开，市场监管将更上一层。

总之，《管理办法》的出台对医疗服务市场将形成新的挑战和机会，合规下的发展将有利于医疗服务能力强的机构，市场将迎来新一轮的洗牌。